2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Эндодонтическое лечение реставрации зубов

Эндодонтия

Эндодонтия — это область стоматологии, которая специализируется на изучении и лечении болезней корневых каналов зубов, в частности, хронического пульпита и периодонтита.

Пульпа — это мягкая ткань, заполняющая полости как коронки зуба, так и его корневых каналов. Корневые каналы зуба заканчиваются почти незаметным апикальным отверстием, которое расположено на верхушке корня зуба.

Пульпит — это воспалительный процесс пульпе. Он вызывается попаданием в пульпу коронки, а впоследствии и в корневую пульпу бактерий из полости, пораженной кариесом. Пульпит может быть спровоцирован травмой, а также заболеваниями десен или пародонтальных карманов.

Этапы эндодонтического лечения:

  • Организация доступа к корневому каналу зуба.
  • Удаление пульпы из канала.
  • Заполнение канала материалом, способствующим его герметизации (пломбирование).

Эндодонтическое лечение зубов бывает первичным и вторичным (повторным).

Проведение лечения

Все манипуляции проводятся под местной анестезией. Подлежащий лечению зуб препарируется, из него удаляется пульпа, пораженная кариесом, после чего каналы очищаются для обеспечения свободного доступа стоматологических инструментов.

Корневые каналы механически обрабатываются и химически дезинфицируются.

Для механической обработки корневых каналов используются специальные инструменты — файлы, они чем-то похожи на иглу с шероховатой поверхностью, напоминающей пилу. Файлы различаются по размеру, длине и конусности. Поскольку файлами корневой канал необходимо обработать по всей длине, до апикального отверстия (но ни в коем случае не за его пределами), то крайне важно узнать его длину. Для этого врач-стоматолог помещает файлы в корневые каналы и делает рентгенограмму.

После этого проводится химическая дезинфекция посредством орошения корневых каналов специальными иглами.

Когда каналы окончательно просохнут, можно приступать к их пломбированию. Для этой цели чаще всего применяется гуттаперча и пасты. Гуттаперча — это конусообразные стрежни из резины, которые покрывают пастой и помещают в корневой канал. Потом на зуб ставится временная пломба, которая заменяется постоянной на следующем приеме.

Разрушенный кариесом зуб, воспаленная пульпаМеханическая обработка корневых каналов инструментом файломПломбирование каналов гуттаперчей, пломбирование зуба временной, а затем постоянной пломбойДля дальнейшей защиты зуб можно покрыть фарфоровой коронкой

Восстановление зубов после эндодонтического лечения

Восстановление зубов, в зависимости от их состояния, может осуществляться различными путями:

  • Пломбирование.
  • Пломбирование при помощи штифтов.
  • Установка искусственных коронок.

Если в процессе лечения зуб лишается значительных объемов тканей, его прочность заметно снижается. Очень часто у таких зубов практически полностью отсутствует коронковая часть. Для их реставрации применяются штифтовые вкладки или корневые штифты.

Корневые штифты

После эндодонтического лечения зуб необходимо восстановить. Если потери твердых тканей зуба велики, его реставрация проводится при помощи штифтов, которые устанавливаются в корень зуба.

Установка штифта

Штифт устанавливается в корневой канал зуба, запломбированный гуттаперчей, по окончании эндодонтического лечения. Для этого часть гуттаперчи удаляется, в канал вставляется штифт и фиксируется цементом. Сверху зуб покрывается пломбировочным материалом с целью восстановления его анатомической формы. В случае необходимости на зуб ставится искусственная коронка.

Если коронковая часть зуба полностью разрушена, он восстанавливается при помощи стандартных штифтов, культевых литых вкладок, стандартных штифтов, изготовленных из углеродистых волокон, и другими конструкциями.

Стандартные корневые штифты

Такие конструкции помогают восстановить коронковую часть зуба, поэтому должны сохранять герметичность фиксации и быть устойчивыми к коррозии остаточного дентина. Кроме того, их задача — обеспечить надежность крепления коронок, сохранить результаты эндодонтического вмешательства на долгое время, а также дать возможность в случае необходимости провести повторное эндодонтическое лечение.

Идеальный штифт должен быть конической, цилиндрической или цилиндро-конической формы и иметь хорошую степень сцепления с пломбировочным материалом. Чаще всего штифты изготавливаются из драгоценных и полудрагоценных сплавов, а также титана, а их поверхность делается шероховатой.

Размер головки штифта подбирается в соответствии с высотой коронковой части зуба. Длина штифтового посадочного ложа составляет от 1/2 до 2/3 длины корневого канала, а диаметр равен 1/3 мезио-дистального диаметра корня зуба.

Современная реставрация зубов после эндодонтического лечения

Первый волоконный штифт я установил более двадцати лет назад. С тех пор я установил их тысячи. Мою университетскую группу познакомили в 1989 году с композитными, армированными волокном штифтами. Их изобрели, два французских стоматолога.

ДОКТОР МАРКО ФЕРРАРИ
Врач-стоматолог, DMD
Университет г. Сиенна, Италия
Координатор тосканской школы зубоврачебной медицины, Университет Сиены и Флоренции. Декан кафедры лечебной ортопедической стоматологии и стоматологических материалов Университет г. Сиенна, Италия

Первый волоконный штифт я установил более двадцати лет назад. С тех пор я установил их тысячи. Мою университетскую группу познакомили в 1989 году с композитными, армированными волокном штифтами. Их изобрели, два французских стоматолога. Эти первые штифты были необычной формы, изготовлены из неэстетичного углеродного волокна, и были, в лучшем случае, рентгеноконтрастны, однако были спроектированы для использования наравне с традиционными металлическими штифтами, но без свойственного им риска значительного разрушения корня. За последние годы волоконные штифты заметно изменились в лучшую сторону, и это первоначальное преимущество остается наиболее веской причиной для их использования. С их появлением моя парадигма для лечения осложнений пост-эндодонтического лечения зубов была изменена навсегда. Современное предложение волоконных штифтов для врача поражает разнообразием форм, размеров, цвета, морфологии поверхности и степени рентгеноконтрастности. Некоторые очень напоминают своих металлических предшественников, другие обладают исключительным дизайном и с их «предками» эти штифты объединяет только предназначение: опора культевой части и коронки. И хотя, на первый взгляд, большинство волоконных штифтов кажутся одинаковыми, именно это впечатление является ошибочным. В принципе, эффективность использования всех волоконных штифтов основана на том, что их модуль упругости близок к аналогичному показателю дентина сравнимой толщины, окружающего штифт. Они передают травматический и жевательный стресс в щадящей манере для окружающих зуб структур, композитных смол и цемента. И на этом сходство волоконных штифтов между собой заканчивается.

Французская компания RTD первой запатентовала и коммерциализировала концепцию волоконных штифтов, работая на передовом фронте развития технологий. Например, в состав некоторых штифтов входит довольно распространенные Е- и S-стекловолокно, некоторые содержат вещества, повышающие рентеноконтрастность, в том числе иттербий или цирконий. Компания RTD, в результате кропотливого труда, создала кварцевое волокно, оптимизированное специально для использования в стоматологических штифтах. Следует подчеркнуть, что клинический выбор того или иного штифта должен быть напрямую связан с количеством остаточного дентина, а также с типом адгезивной системы и цемента. В то время как предотвращение перелома корня являлось изначальной целью изобретателей, некоторые штифты в настоящее время предлагают другие преимущества, в том числе технику для практического повторного лечения и оптимальную степень рентгеноконтрастности и светопропускания, что имеет важное значение для врача и пациента.

Никто из тех, кто связан с современной стоматологией или исследовательскими работами не будет отрицать прогресс, достигнутый в дентальной имплантологии. Но для людей, старающихся сохранить свои естественные зубы дольше, эндодонтическое, восстановительное и даже повторное лечение является весьма привлекательным и полезным вариантом восстановления функции зуба.

За последние десять лет, мои клинические и научные коллеги исследовали каждый важный аспект механических характеристик, в том числе циклическую усталость материала. Усталость материала считается одной из основных причин разрушения конструкции в реставрационной стоматологии. Разрушение стандартных реставраций связано чаще всего с циклическими нагрузками, даже относительно малых величин, нежели с применением одной (Instron-типа) нагрузки. Тесты на механическую усталость могут выявить значение сопротивления каждого штифта, имитируя процессы в полости рта при нормальной жевательной деятельности. Наблюдаемые различия между разными штифтами от разных производителей достигают, порой, значительных величин, и, похоже, связаны с составом, микроструктурой и структурной целостности самих штифтов. Мы считаем, что это сопротивление усталости волоконных штифтов будет напрямую влиять на клиническую эффективность их применения.

Я опубликовал не менее 8 клинических исследований, которые включают работы с 9-10 различными марками волоконных штифтов. Самая длительная группа наблюдения (7-11 лет) включала в себя три поколения волоконных штифтов компании RTD. Мало того, что мы наблюдали 92,8% клинического успеха, но мы, также, отмечали постоянное великолепное качество составов штифтов всех этих трех материалов (углеродное и кварцевое волокно) того же производителя.

В длительных клинических испытаниях было также установлено, что установка изготовленных фабричным способом кварцевых волоконных штифтов и индивидуальных волоконных штифтов вносит значительный вклад в выживаемость депульпированных боковых зубов (премоляров), с различным уровнем остаточной структуры зуба. Кварцевые волоконные штифты компании RTD были более эффективными, чем индивидуальные штифты, и оба типа штифтов имели более высокий уровень защиты, чем соответствующие группы штифтов, изготовленные только из композитной смолы. Это было действительным и в отдалённых результатах (3 года и 6 лет). Несмотря на то, что «эффект феррулы» весьма рекомендован к применению, исследовательская группа со штифтами RTD-и оставшимися без стенок коронковой части или феррулы дентина имела выживаемость конструкции после шести лет равную 94,4%; то есть на 45% выше, чем группы без штифтов (только композит). Это наряду с другими исследованиями, показывает, что имеются клинические показания для использования волоконных штифтов, кроме восстановления культи зуба.

После обзора почти 100 клинических и научных статей, а также нескольких обзорных статей и двух учебников с моим именем, я пришел к выводу, что литые или индивидуальные металлические штифтовкладки теперь бесполезны. И стоматологи просто обязаны сделать эти же выводы ради себя, чтобы открыть для себя технологии и продукцию, доступные в этой динамично развивающейся области восстановительной стоматологии. На следующих страницах Вы найдёте подробные указания о том, на что следует обратить внимание.

1. Во локонные штифты показывают совершенно выдающиеся механические свойства, нежели металлические и керамические штифты.

2. Различия в этих свойствах влияют на клиническую эффективность применения штифтов.

3. Все волоконные штифты имеют некоторые общие черты, но тестирование «in vitro» показывает значительные различия между марками.

4. С клинической и исследовательской точек зрения, керамические и металлические штифты являются устаревшими.

Начните с высокотехнологичных материалов

Начиная работать с материалами, созданными специально для выполнения конкретной задачи, мы занимаем заведомо выигрышную позицию, даже до того как мы прикоснулись к пациенту.

Компания RTD, которая первой создала волоконные штифты, вложила огромные инвестиции в развитие этой технологии, и потратила пять лет для того, чтобы получить специальное волокно исключительно для использования в производстве эндодонтических штифтов и другой стоматологической продукции для армирования и усиления конструкций.

Этот запатентованный процесс включает в себя создание специального кварцевого стекла с повышенным содержанием вещества для усиления рентгеноконтрастности без потери прочности. При разработке своих собственных технологий в компании RTD пришли к выводу, что целесообразней делать основное волокно более рентгеноконтрастностным, нежели внедрять вещества для усиления рентгеноконтрастности в композитную матрицу между волокнами.

В результате комплексного процесса нагревания и растяжения, стекло превращается в запатентованное волокно X-RO.

Эти волокна промышленно покрыты либо насыщенны специально созданным связующим агентом, для создания исключительной по силе связи между волокном диаметром 12 микрон и эпоксидной смолой матрицы — прочности межслоевого сдвига.

Волокна X-RO, насыщенные в матрице, изготавливаются методом пултрузии (могут быть преднатяжены) при растяжении и нагревании для создания промышленной композитной массы, которая составляет несколько миллиметров в диаметре и более чем на 99% полимеризована, как показывает тестирование при помощи дифференционной сканирующей калориметрии.

Полностью биосовместимые

Потенциал появления коррозии и её побочных продуктов является значительным и стойким недостатком литых штифтов на основе цветных металлов, стальных и амальгамных штифтовкладок. В отличие от них, волоконные штифты не подвержены коррозии и волоконные штифты X-RO успешно прошли все протоколы испытаний биосовместимости ISO 10993:

Основа успеха — работа с механическими свойствами материалов

Одной из главных причин клинических неудач применения стоматологических материалов последнего поколения было несоответствие электролитического потенциала и механического поведения между функциональными элементами, в частности, модуля упругости Юнга.

В противоположность этому, использование материалов для реставрации, обладающих сходными свойствами, приводит к функционально совместимой органической сборке. Некоторые называют эту гармонию «моноблок-реставрацией». Кроме того, в сегодняшней клинической практике протравка и композитная химия позволяют эти элементы химическим или микро-механическим способом связать друг с другом, что, в свою очередь, помогает предотвратить микро-протечки.

ЗУБ
Большинство клинических и in vitro испытаний показывает, что чем больше остаточное количество зуба («эффект феррулы»), тем больше шансов на выживание зуба, независимо от выбора врачом методики или материалов для создания культи.

ШТИФТ
Штифт должен быть разработан с модулем упругости (напряжение/деформация) 30-45 ГПа, при испытании под углом 30-45°; типичный угол воздействия при жевании. Для сохранения дентина корня и анатомии зуба, штифт должен иметь коническую форму апикальной части, оптимальную адаптацию при установке и малую толщину пленки цемента.

КУЛЬТЯ
Для предотвращения просвечивания через слизистую или эстетическую корону, культевая часть легко формируется с использованием композитных материалов светового или двойного отверждения. Они должны иметь соответствующие оптические и механические свойства. Эти материалы, как правило, имеют модуль упругости менее 20 ГПа.

ПРОЧНОСТЬ НА ИЗГИБ 1600-1900 МПА
Прочность на изгиб, возможно, не самый важный аспект, но любой врач согласится, что «чем больше, тем лучше». В клинических условиях штифт должен подвергаться сжатию с одной стороны, напряжению с противоположной, а также усилию межслоевого сдвига между волокнами и матрицей в середине . и одновременно. Это свойство наиболее подробно испытано в тестах по спецификации ISO 14125, выполненных по длине образца (рис. 1).

ТЕСТ НА ПРОЧНОСТЬ МЕЖСЛОЕВОГО СДВИГА: 65-75 МПА

Это химическая связка между волокном и матрицей будет влиять как на прочность на изгиб, так и на сопротивление усталости. Это должно быть сделано последовательно в процессе производства.


Рис.1

Сопротивление усталости. Десять миллионов циклов

Именно здесь структурная целостность штифта и качество материала должны сработать вместе. Если один из этих критериев не выполняется, то циклическая усталость, которая имитирует, что произойдет при реальном воздействии, либо растянет волокна вплоть до разрыва, либо оторвет волокна от их матрицы (рис. 3, 4).

В независимом сравнительном тестировании, волоконный штифт RTD (рис. 2) выдержал 2 миллиона циклов (рис. 5).

(Примечание: в самой компании RTD, образцы волоконных штифтов от каждой партии должны выдерживать не менее 10 млн. циклов, что является частью внутренней системы стандартов качества).

Увеличение ретренции для всех типов цементов

Светопроводимость

Большинство волоконых штифтов устанавливаются на композитный цемент двойного отверждения, в сочетании с бондинговым агентом или с иной комплексной цементной системой. С «макроретенционными» волоконными штифтами некоторые врачи также используют модифицированный композитный стеклоиономерный цемент. Для ускорения работы по наращиванию культи удобно стабилизировать штифты сразу после полного помещения в цемент, достаточно надёжного, чтобы приступить к основному этапу формирования культи, «точечному засвечиванию». Всё это не приводит к полной полимеризации цемента. Компания RTD значительно повысила проводимость света без ущерба для рентгеноконтрастности. Более того, большая проводимость света усиливает этот результат.

Технология повторного доступа к реставрации с цветной индикацией

Еще одно новшество запатентовано компанией RTD и представляет собой функцию внутреннего окрашивания волоконных штифтов X-RO. Небольшая, но значительная часть биосовместимого красителя дает штифтам Macro-Lock Illusion X-RO каждого размера свой особый цвет, который совпадает с соответствующей установочной дрилью, что способствует уменьшению количества ошибок и ускорению как установки, так и удаления штифта. Цвет исчезает, когда штифт помещается в зуб — штифт становится нейтральным по цвету. Как только коронка установлена, цвет не обнаруживается. При необходимости повторного доступа, либо удаления штифта, после удаления коронки поток холодной воды, направленной на штифт, возвращает ему цвет. Это позволяет легко определить, какой штифт был установлен, как и размеры дрили для завершения удаления, что обеспечивает контроль полного удаления.

Влияние реставрации на прогноз эндодонтического лечения

    5 октября 2011 3148

Споры по поводу наилучшего способа реставрации зубов после эндодонтического лечения не прекращаются до сих пор. Многие врачи разных стоматологических школ добиваются неплохих результатов порой абсолютно разными способами. В данной статье я хочу затронуть некоторые классические принципиальные факторы, которые считаются общепринятыми во всем мире, и которые необходимо учитывать каждому стоматологу, выполняющему восстановление зубов после эндодонтического лечения.

Восстановление зубов после эндодонтического лечения преследует 3 цели:

*Устранение косметических нарушений.
*Восстановление утраченной функции.
*Обеспечение герметичности эндодонтической обтурации.

Основной целью эндодонтического лечения является устранение бактерий из корневого канала. С точки зрения эндодонтии — цель реставрации зуба после эндодонтического лечения является предотвращение реинфецирования системы корневых каналов. Таким образом, эндодонтическое лечение не может считаться законченным, пока зуб не отреставрирован полностью, так, чтобы предотвратить повторное бактериальное загрязнение.

Первое, во что трудно поверить и врачу-эндодонтисту, и реставратору – это то, что качественная реставрация влияет на прогноз эндодонтического лечения гораздо больше, чем всё предшествующее эндодонтическое лечение. Для того, чтобы не быть голословными, обратимся к мировой статистике (Ray и Trope 1995). Успешный прогноз составляет:

*Хорошая эндодонтия + качественная реставрация >90%
*Плохая эндодонтия + качественная реставрация

70%
*Хорошая эндодонтия + плохая реставрация

45%
*Плохая эндодонтия + плохая реставрация

Пункты 1 и 4 ни кого ни удивляют. Мы все прекрасно знаем, что прогноз при идеальном лечении составляет более 90% (пункт 1), но все таки до 100% никогда не доходит. И если все выполнено очень плохо, то по каким-то непонятным причинам, результат лечения иногда бывает все-таки положительный (пункт 4).

Но пункты 2 и 3 нам так и хочется поменять местами. Врачу-эндодонтисту трудно поверить, что после всех его стараний по трехмерной обтурации канала более половины всех случаев могут иметь неблагоприятный эндодонтический прогноз, по вине некачественной реставрации. И наоборот, при полупустом канале мы получаем намного более благоприятный прогноз, только благодаря идеальной корональной герметизации.

Корональное микроподтекание является общепризнанной причиной неудач эндодонтического лечения. Это подтверждается многочисленными исследованиями.

В отделении эндодонтии Университета стоматологической школы штата Северная Каролина под руководством профессора Martin Trope в 1995 году изучали проникновение эндотоксинов из корональной части зубов. Исследования проводились на удаленных зубах, которые были запломбированы, но не отреставрированы. Эндотоксины проникали от корональной части до апикального отверстия меньше чем за 20 дней, то есть даже быстрее, чем бактерии продуцирующие их.

В университете Осло, в 2000году, Leif Tronstad провел исследование о влиянии качества реставрации на прогноз эндодонтического лечения. Его данные противоречили данным Martin Trope, в том, что если каналы запломбированы не правильно, то качество корональной герметизации не имеет ни какого влияния на прогноз эндодонтического лечения. Но они сошлись во мнении о том, что не качественная корональная реставрация понижает процент прогноза у зубов с предшествующим хорошим эндодонтическим лечением.

На основании вышеприведенных данных можно сделать вывод, что качество окончательных реставраций будет соответствовать качеству предшествующего эндодонтического лечения и не может его превышать. Но плохая корональная герметизация сильно может ухудшить прогноз идеального эндодонтического лечения.

Некачественно запломбированный корневой канал перед проведением реставрации необходимо перепломбировать, даже если зуб при этом абсолютно бессимптомный. Перепломбирование также показано в тех случаях, когда запломбированный канал сообщается со средой полости рта из-за плохой временной пломбы, или отсутствии её, причем продолжительность контакта не имеет значения.

При перепломбировке таких зубов стоит учитывать, что место окончания работы в канале будет не таким, как при лечении апикального периодонтита.

При пломбировании после лечения апикального периодонтита наилучший результат мы получаем, если не доходим до апикального отверстия 0,2 мм (94% успеха, Рис. 2). При небольшом выведении силера за апекс положительный прогноз снижается до 75% (Рис. 3). При не доведении пломбировочного материала до верхушки на 2 мм, прогноз еще менее благоприятный (65%, Рис. 1).

При перепломбировке мы наблюдаем совсем другую картину. При выведении материала за апикальное отверстие прогноз резко ухудшается (50% успеха, Рис. 3). Зато при не доведении материала до верхушки на 0,2 мм и 2 мм, мы получаем гораздо лучший и почти одинаковый прогноз (Рис. 1, Рис. 2).

В связи с этим можно сделать вывод, что при повторном пломбировании, небольшая недопломбировка дает наилучший результат.

При реставрации зубов, так же необходимо учитывать изменения, произошедшие в них, связанные с эндодонтическим лечением.

Первое, на что необходимо обращать внимание – это уменьшение прочности зубов. По данным Reeh E.S., Messer H.H., Douglas W.H., изучавшим влияние эндодонтического лечения и реставраций на прочность зубов – эндодонтические процедуры уменьшают прочность зуба только на 5%. Но нам не стоит забывать, о создании эндодонтического доступа, при котором нарушается структурная целостность, обусловленная коронковым дентином крыши полости. Препарирование мезиально-окклюзионно-дистальной полости приводит к снижению прочности зуба более чем на 60%. При чрезмерном удалении тканей зуба, при создании эндодонтического доступа, обычная функциональная нагрузка может привести к отколу бугров или перелому зуба в месте наибольшего истончения, чаще всего на уровне цементо-эмалевого соединения.

При восстановлении эндодонтически леченых зубов, также нельзя забывать о необратимом изменении их физических свойств. Жесткость и прочность моляров после эндодонтического лечения уменьшается на 15%. Это связано с нарушением коллагеновых связей и обезвоживанием дентина.

На выбор материалов и способов реставрации влияют все изменения, сопутствующие эндодонтическому лечению. При выборе способа реставрации необходимо учитывать: количество оставшихся тканей зуба, анатомическое положение зуба, функциональную нагрузку на зуб и учитывать эстетические требования пациента. Конечно, все зубы нельзя четко разделить на категории. Ни одна из реставрационных систем не может использоваться во всех случаях. Но приведенные выше факторы имеют существенное значение при выборе реставрационного материала, культевой конструкции и коронки.

Стоимость конструкции часто становится решающим фактором при выборе метода реставрации. Нередко необходимо создать полностью или частично культю для удержания керамической или металлокерамической коронки. Ваш пациент, как правило, не знает, что для того, чтобы реализовать его желание сохранить зуб, необходимы три различные процедуры для этой конечной цели. Очень важно поэтому, с точки зрения коммуникации с пациентом, уже в самом начале презентации вашего лечения объяснить пациенту, что это составляет три этапа, и каждый из которых стоит столько и столько. Получите его согласие, прежде всего.

Самой распространенной ошибкой при восстановлении зубов после эндодонтического лечения является мнение, что штифты и культевые вкладки служат для укрепления зубов. Подготовка канала под штифт приводит только к еще большему ослаблению структур зуба и повышению риска перелома. В результате этого может возникнуть ситуация, при которой зуб уже не удастся восстановить известными на сегодняшний день методами. В связи с этим следует помнить, что штифт или культевая вкладка служат только для улучшения ретенции реставрации в коронковой части зуба, но не в коем случае не укрепляет зуб.

Старейшим материалом для фиксации является цинк-фосфатный цемент, который выполняет только одно — заполнение зазора между зубом и протезом, и который напоминает этим строительный цемент.

Прочность фиксации протеза в этих случаях зависит от качества препарирования зуба и точности припасовки реставрации, так как цинк-фосфатный цемент не обладает свойством химического сродства и адгезионными свойствами по отношению к тканям зуба, к металлу или керамике. Обобщая накопленный опыт применения цинк-фосфатного цемента, можно отметить, что этот фиксирующий материал являлся и является одним из широко используемых материалов, демонстрируя превосходные клинические результаты. Однако цинк-фосфатный цемент не обладает антибактериальными свойствами, это означает, что в сочетании с незначительной усадкой при твердении, он не обеспечит идеального барьера для проникновения бактерий.

Наиболее часто реставрация депульпированных зубов производится с помощью адгезивной реставрации композитными материалами. По мнению Leif Tronstad (2006), адгезивная реставрация композитными материалами является методом выбора при восстановлении всех зубов после эндодонтического лечения.

Но лично у меня есть серьёзные сомнения, по поводу того, что композиты вообще можно применять в стоматологии в виде постоянных реставраций. Не смотря на все прелести адгезивного соединения композитов с эмалью и дентином, у этих материалов существуют недостатки не совместимые с жизнью в современной стоматологии. Все стоматологические композитные материалы по своим физико-химическим свойствам являются практически обычной пластмассой. Современные исследования показали, что для роста и размножения микроорганизмов – современные композиты, используемые в стоматологии, являются идеальной средой.

Для доказательства правоты этого утверждения, вспомните цвет полости после удаления замечательной фотополимерной композитной пломбы поставленной около 5 лет назад. Все дно под ней будет черного цвета. Или вас никогда не удивляла абсолютно чистая полость под амальгамой 30 летней давности или фосфат-цементом? Все объясняется очень просто: композит – замечательная среда для размножения микроорганизмов, даже если вы на 100% все сделали без нарушения технологии. О применении композитов стоит задуматься не только при реставрациях депульпированных, но и витальных зубов. Еще один интересный факт не в пользу композитов: ни один адгезив не способен полностью устранить микропроницаемость.

В последнее время для восстановления зубов используют предварительно изготовленные композитные вкладки, упрочненные стекловолокном коронки, и эндодонтические штифты. Может показаться, что соединение композита с композитом при помощи адгезива будет идеальным. На самом деле это не так. Самой серьезной проблемой в этой области является расцементирование композитной вкладки в результате разрушения связи между самой вкладкой и полимерным цементом.

При постановке фотополимерной пломбы с послойным нанесением материала, соединению слоев способствует то, что после отверждения светом на поверхности каждого слоя остается очень тонкий монослой толщиной около 10-50 мкм, который не отвердился из-за ингибирующего влияния кислорода. При использовании заготовок из композитов типа вкладки и штифтов такого неотвержденного слоя не существует. Следовательно, полимерный цемент соединяется непосредственно с полностью отвержденным полимерным композитным материалом или пластмассой.

Стеклоиономерные цементы можно применять для небольших реставраций, когда прочность культи не имеет принципиального значения. Стеклоиономерные цементы растворимы (гидрофильны) и чувствительны к влаге. Низкая прочность и хрупкость является противопоказаниям для восстановления фронтальных зубов или бугров. Стеклоиономеры можно применять в боковых зубах, когда можно разместить материал «одной порцией», имеется значительная часть оставшегося здорового дентина, возможно создание дополнительных ретенционных пунктов и можно контролировать доступ влаги.

Существуют ли показания для изготовления золотой окклюзионной вкладки в современном мире композитов и керамики? Да, если это касается долговечности и стабильности, то золото, безусловно, продолжает лидировать по сравнению с другими материалами.

Широкое применение золотых реставраций ограничено его эстетическими недостатками. Ни кто и не предлагает восстанавливать золотой реставрацией центральные резцы. Но золотая вкладка на молярах (особенно на верхних) не повлияет на самооценку пациента. К тому же методика препарирования под окклюзионную золотую вкладку чрезвычайно проста.

Кажется очевидным, что для того, чтобы выполнять эстетические требования, материал должен быть белым. Но существуют и другие эстетические аспекты. Одним из больших преимуществ золота является то, что оно не изменяет цвет ткани зуба с течением времени. Правильно изготовленная золотая реставрация препятствует разрушению дентина и эмали и является настолько долговечной, что вероятность повторного лечения сводится к минимуму. Таким образом, срок службы золотой реставрации в течение многих лет косвенно оказывает влияние на ее эстетические качества.

Если в дистальном отделе челюсти не доминирует проблема «белого зуба», то конкуренции золотой вкладке на сегодняшний день не существует.

В заключении хотелось бы показать на примере результата опроса Американской академии эстетической стоматологии отношение врачей США к материалам для реставрации.

На вопрос какой материал Вы используете для реставрации дефекта среднего размера в верхнем моляре, занимающего 3 поверхности, врачи ответили следующим образом:

От эндодонтии к реставрации. «Эндо-Ресто» концепция лечения осложненного кариеса за один визит

На сегодняшний день одной из актуальных проблем современной стоматологии остается лечение кариеса и его осложнений. При этом современные требования к реставрации зубов таковы, что лечение должно быть минимально травматичным с максимальным сроком службы реставраций.

Однако проблема выбора конструкций, будь то простая реставрация, вкладка или коронка, всегда остается камнем преткновения и вызывает споры у специалистов разных стран. Данная публикация, конечно, не решит этих разногласий. Целью статьи является продемонстрировать преимущества лечения случаев осложненного кариеса с помощью современных стоматологических материалов.

Наибольшей практической значимостью обладают те методики лечения пациентов, которые как минимум не уменьшают среднестатистических сроков службы реставрации, а уменьшают стоимость для пациента и время, проведенное им в кресле.

При этом время, потраченное на все посещения для лечения схожих нозологий, одинаково дорого как для пациента, так и для врача. Экономия времени для пациента уменьшает его стресс и усталость от лечения, что увеличивает его мотивацию «быстро полечиться» и уменьшает риск ухода пациента из клиники из-за длительного лечения.

Экономия времени для врача уменьшает усталость и увеличивает оборачиваемость средств и основных фондов клиники, т. е. доктор может принять в освободившееся от многоэтапного лечения время нового пациента и получить дополнительный доход, который по итогам года может составить плюс несколько десятков, а то и сотен тысяч рублей. Остается главный вопрос, как это сделать, и при этом не проиграть в качестве.

Распломбировка корневых каналов и их обработка

На сегодняшний день ни для кого не секрет, что первичное лечение осложненного кариеса, как и ортоградную ревизию системы корневых каналов, следует проводить с применением коффердама. При этом типе изоляции операционного поля с успехом можно провести экскавацию кариеса, раскрытие полости зуба, механическую и медикаментозную обработку системы корневых каналов.

Очень хорошо подходит система ультразвуковых насадок Start-X ™ для раскрытия устьев каналов и поиска дополнительных каналов.

Для первичной навигации и расширения узких каналов сегодня не обойтись без гибких и прочных никель-титановых файлов непрерывного вращения PathFile ™ .

Эта очень удобная линейка инструментов, состоящая из 3 файлов, позволяет снизить риск перелома основного файла при расширении системы корневых каналов, особенно в сильно изогнутых отделах. Далее, если все прошло удачно и доктор уверенно провел обработку корневых каналов, ему предстоит обтурировать их. Сделать это можно при помощи как старой доброй методики латеральной конденсации гуттаперчи, так и вертикальной конденсации с использованием различных аппаратов для разогрева гуттаперчи и ее конденсации. Например, с помощью системы Calamus ® Dual для вертикальной конденсации или нового обтуратора Gutta Core ™ , в котором решена проблема пластикового носителя, затруднявшего возможную распломбировку корневого канала в отдаленной перспективе. Итак, у нас есть все для обтурации корневых каналов, по сути, за один визит.

Мы хорошо прошли и расширили систему каналов, обработали раствором гипохлорита натрия и др., и если нет прямых показаний для временного лекарственного вложения и мы все сделали по протоколу, рекомендованному производителем инструментов для обработки системы каналов, мы можем хорошо высушить корневой канал (нет экссудации и кровотечения), ничто не мешает нам сразу его обтурировать.

Нам не нужен еще один визит, для которого и пациенту, и доктору еще нужно найти время. Время на кофе, время на подготовку кабинета и кресла, надеть фартук, спросить о самочувствии пациента, выслушать ответ… попрощаться. Всего этого можно избежать (и принять в следующий визит нового пациента), если соблюдать рекомендованные параметры лечения и работы с материалами и инструментами.

Подбор силера

Нам только нужно добавить к вышеперечисленному нейтральный полимерный силер для обтурации, который позволит использовать все преимущества адгезивной стоматологии в этот же визит. Как мы знаем, силеры на масляной основе, например, не дают такой возможности. Полимерный силер AH Plus ® Jet ™ , особенно удобный в системе автоматического смешивания, как раз подходит для нашего концепта лечения за один визит. И в сочетании с системой AH Plus ® cleaner, специальной композиции спиртов, позволит не только обтурировать, но и очистить стенки полости зуба от силера и подготовить их для стандартной адгезивной техники сразу же после пломбирования. Если все так просто, зачем нам ждать следующего дня для окончательного восстановления зуба?

Вероятно, следует дождаться окончательной полимеризации силера. Что происходит с силером за время полимеризации? Если мы принимаем утверждение, что усадка горячей гуттаперчи происходит по мере ее остывания до температуры тела (т. е. почти мгновенно), то остается усадка силера в течение 8 часов до отвердения при t 37 градусов. Усадка силера AH Plus ® равна 1,76 %, если представить тонкую пленку силера и ее реальный объем по стенкам канала, то получаем ничтожную усадку и мизерное влияние на окончательную реставрацию. А раз так, мы можем не ждать отвердения силера и полностью восстановить зуб за один визит, если нет никаких сомнений, что эту работу можно завершить в один визит пациента. Риски подобного лечения минимальны (всегда на усмотрение врача), а преимущества огромны. Если принять во внимание уменьшение усталости пациента и доктора, экономию времени и средств как клиники, так и пациента, отсутствие контаминации бактериями, герметичность системы и др., выходят практически одни плюсы. Единственное, нужно понимание доктором дальнейшей судьбы реставрируемого зуба и грамотное планирование возможного протезирования. Но и тут мы получаем практически готовый к протезированию зуб. По данным некоторых исследователей (Sorensen J A, Martinoff J T. и др.), после покрытия коронками выживает лишь около 50 % эндодонтически пролеченных зубов в 5-летний период. Важно, что устойчивость к переломам определяется в большей степени наличием твердых тканей зуба и локализацией дефекта и в меньшей — способом постэндодонтического восстановления.

Восстановление зуба после эндодонтического лечения

Большой значимостью для устойчивости зуба к переломам, по данным литературы, обладает прецервикальный дентин. Если мы использовали увеличение и современные инструменты для минимально травматичного доступа к системе корневых каналов, минимально препарировали устья каналов и дентин вокруг них, то риск переломов коронки и корня уменьшается пропорционально уменьшению препарирования пришеечного дентина. При таких условиях во многих случаях постэндодонтического восстановления отпадает необходимость в изготовлении культевых металлических вкладок и подпиливании стенок зуба для их изготовления. Нет затрат на лабораторию и ожидания готовности работы, нет примерок и доделок.

Иногда, не снимая коффердама, мы можем закончить наш концепт лечения «Эндо-Ресто» за один визит не вставая с кресла. А современный текучий композит SDR ™ для восстановления дентина, уже довольно давно известный стоматологам, с возможностью быстрого внесения до 4 мм одной порцией, позволяет еще более ускорить процесс реставрации.

Далее этот же композит можно использовать и для опоры будущей коронки, так как он рекомендован для реставрации дентина, а его адгезивная связь с дентином зуба увеличивает прочность культи в несколько раз.

К тому же SDR ™ совместим с любым традиционным композитом на основе метилметакрилата (99,9 % от всех используемых композитов в мире), кроме композитов на основе оксиранового кольца. Использование стекловолоконных штифтов для укрепления культи зуба при протезировании остается на усмотрение специалиста в каждом случае индивидуально.

В случаях постэндодонтического восстановления с использованием SDR ™ отлично проявляет себя свойство самовыравнивания, позволяя заполнять труднодоступные участки полости зуба с поднутрениями и неровностями. Материал в течение нескольких секунд выравнивается в полости зуба, упрощая внесение следующей порции композита.

Его безопасно можно вносить большими порциями, тем самым безопасно и долговечно восстанавливая значительный объем ранее утраченного дентина. SDR ™ хорошо стабилизируется как в полостях верхнего, так и нижнего зубного ряда. Благодаря высокой тиксотропности материала он хорошо распределяется и остается там, куда его внесли.

Таким образом, на сегодняшний день практически не существует ограничений для одномоментного восстановления культи зуба после эндодонтического лечения.

А существующие много лет консервативные рекомендации по отсроченному восстановлению на самом деле давно изменились. В заключение необходимо уточнить, что описанный вариант быстрого восстановления рекомендован только с использованием вышеупомянутых материалов и методик.

В сочетании SDR ™ и Ceram•X ™ mono+ (Duo) лучше всего проявляются осно­вные свойства данных материалов. Например, износоустойчивость и тре­­­щи­­­­но­­стойкость нанокерамического композита Ceram•X ™ mono+ особенно актуальны для жевательной группы зубов.

Скорость и удобство внесения SDR ™ существенно упрощают процедуру восстановления зуба, экономя время врача и пациента. А высокая прочность SDR ™ позволяет надежно восстановить большие объемы разрушенных твердых тканей.

На представленном выше клиническом примере можно проследить основные этапы восстановления зуба после эндодонтического лечения с использованием предложенных материалов.

Cписок литературы находится в редакции.

Читать еще:  Шлифовка и полировка эмали зубов
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты 220 Вольт
Adblock
detector